Schadenmeldung Haftpflicht

Hinweis für den Versicherungsnehmer
Bewusst unwahre oder lückenhafte Angaben können zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, auch wenn hierdurch dem Versicherer kein Nachteil entsteht. Weitere Informationen.

Interne Schadennummer

Datum *

1. Angaben zum Versicherungsnehmer

Anrede *

Vorname Nachname *

Bei Gewerbetreibenden bitte vollständige Firmierung angeben.

Straße und Hausnummer *

PLZ und Ort *

Telefon

für evt. Rückfragen

E-Mail Adresse *

2. Angaben zum Vertrag

Vertragsart

Privathaftpflicht
Tierhalterhaftpflicht
Haus- und Grundbesitzerhaftpflicht
Betriebs- / Berufshaftpflicht
Vermögenschadenhaftpflicht
Sonstige

Gesellschaft

Name der Versicherungsgesellschaft und Vertragsnummer

3. Angaben zum Geschädigten / Anspruchsteller

Anrede Anspruchsteller *

Vorname Nachname *

Straße und Hausnummer

PLZ und Ort

Telefon

E-Mail Adresse

4. Angaben zum Schadenhergang

Schadentag und Uhrzeit *

Falls der Zeitpunkt ungewiss ist, geben Sie den Zeitraum (von/bis) an

Schadenort (Anschrift)? *

Wo ist der Schaden passiert?

Wer hat den Schaden verursacht? *

Bei Minderjährigen bitte auch das Geburtsdatum angeben

Wer oder was wurde geschädigt / beschädigt? *

Geschätzte Schadenhöhe

Waren Vorschäden erkennbar? *

nein
Ja
unbekannt

Schildern Sie den Schadenhergang bitte ausführlich *

Bitte nur eigene Wahrnehmungen schildern. Sonst bitte angeben, durch wen oder was der Schaden bekannt wurde

Leben Sie mit dem Geschädigten in häuslicher Gemeinschaft *

ja
nein

Besteht ein Verwandtschaftsverhältnis mit dem Geschädigten? *

nein
ja

Wenn ja, welches:

Anmerkungen / Einwände

Falls Sie uns noch etwas mitteilen möchten.

Dokumentenupload z. B. Schadenfotos, Anschaffungsrechnungen, Polizeibericht, etc.

Bei mehr als einer Datei laden Sie bitte mehrere Dateien gleichzeitig hoch oder senden uns diese per E-Mail. Erlaub sind jpg jpeg png und pdf Dateien, max. 10 MB

Name des Unterzeichners *

Bitte geben Sie an, wer das Schadenformular ausgefüllt hat.

Bitte unterschreiben Sie das Formular *

Wenn Sie das Formular von Ihrem PC oder Laptop aufrufen, nutzen Sie bitte die Maus zum Unterzeichnen. Bei mobilen Geräten (Tablet / Smartphone) nutzen Sie einen Eingabestift (Touch-Pen) oder unterzeichnen mit Ihrem Zeigefinger.

Hiermit akzeptiere ich die Datenschutzbestimmungen von DIE ZWEI Versicherungsmakler GmbH *

Link zur Datenschutzerklärung

Nach Absenden des Formulars erhalten Sie eine E-Mail Bestätigung inkl. aller Angaben aus dem Formular.